为更好地做好我校学生参加郑州市城乡居民医疗保险工作，保障参保学生权益，根据国家、省、市各级政府以及教育、社保、税务等管理部门和学校有关政策和规定，结合我校实际情况，现将参保学生门诊、住院等相关注意事项说明如下：
一、门诊治疗及报销
（一）根据郑州市医保管理部门及学校有关规定，我校各校区校医院为首诊医疗机构。参保学生应服从校医院治疗，尊重医务人员，遵守门诊规定，不可人卡不符、不得点名要药、不得强求转诊、不准为他人带药。
（二）参保学生应严格执行校医院首诊和转诊制度，在校医院就诊和报销时，需携带本人实体社保卡，并主动向医生和收费人员出示，发生的门诊医疗费用可以直接按比例结算报销。未携带社保卡的全额缴费（校内门诊可用本人实体身份证代替）。
(三)参保学生因病确需到校外医疗机构就诊，须经所在校区校医院医生诊断后当场开具转诊单，在三日内到指定医院就诊（超过三日需要重新开具）。所发生的符合规定的门诊费用由学生本人先行垫付，后凭社保卡原件、能正常使用的银行卡复印件、转诊单、就诊医院正规发票和相关手续（如发票上显示药费的须有外诊医生另开的纸质处方，显示检查、化验等项目费用的必须有检查、化验结果，显示治疗项目费用的必须有就诊医院诊断证明等），按规定时间到校医院审核后按规定比例报销。
参保学生未经校医院转诊自行在校外医疗机构就诊，或有转诊单但不按规定时间、不到指定医院就医，所发生的费用不予报销。
(四)参保学生在寒、暑假回原籍以及外地实习、休学、已毕业但仍在待遇期期间患病，可以不在校医院就医或办理转诊手续。发生的符合规定的门诊医疗费用，返校后尽快凭本人社保卡原件、能正常使用的银行卡复印件、原籍或实习地等就诊医院正规发票和相关手续（如发票上显示药费的须有医生另开的纸质处方，显示检查、化验等项目费用的必须有检查、化验结果，显示治疗项目费用的必须有诊断证明等），以及实习的提供实习证明（休学的提供休学证明、已毕业的提供毕业证明），经审核后按规定比例报销。
(五)按照国家、省、市文件规定，报郑州市医保中心备案，我校医保门诊报销如下：
（1）在校医院门诊产生的医疗费用，门诊统筹基金支付90 %，学生个人支付10%，每生年度最高报销限额为1000元。
（2）经校医院转诊或者寒暑假、外地实习等在校外正规医疗机构门诊产生的符合规定的医疗费用，门诊统筹基金支付80 %，学生个人支付20 %，每生年度最高报销限额为1000元。
(六)为方便医保管理，参保学生转诊、寒暑假及外地实习等门诊报销采用集中报销，报销时间为每周一至周五上午8：30—11：00（法定节假日及特殊原因暂停）。参保学生就医前一定要了解相关规定，就医后尽快选择就近时间进行报销，当年度12月底待遇期结束后没有报销的将不再报销。
（七）门诊统筹基金支付比例和最高支付限额，可以根据当年基金收支情况在次年度经领导同意后适当调整。如果年度内学校门诊统筹基金使用完毕，所有医保门诊报销也随即停止。
二、“门诊慢特病”及“两病（高血压、糖尿病）”待遇
（一）“门诊慢特病”包含门诊规定病种（也叫门诊慢性病）、重特大疾病门诊病种和门诊特定药品治疗等3个医疗类别。不设起付线，实行定点治疗，限额管理。
1.门诊规定病种有33个，限额标准内的合规费用，基本医疗统筹基金支付比例70%。其中尿毒症透析（含血液透析、腹膜透析）支付比例为85%。
2.重特大疾病门诊病种10个，乙类药品和诊疗项目首付比例0%，实行限额管理，限额标准内合规的门诊医疗费用纳入基本医疗统筹基金支付范围，支付比例为80%。
3.郑州将部分临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，纳入门诊特定药品范围，实行“三定”（定医疗机构、定责任医师、定零售药店）管理，共259种。
符合郑州市门诊慢特病病种范围和准入标准的参保学生，享受门诊慢性病、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇，累计不超过两种。可通过定点医疗机构或医保经办机构按规定随时在网上申报，6个工作日内即可反馈结果。
（二）参保学生经定点医疗机构诊断为高血压和糖尿病，需采取药物治疗但未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准，使用“两病”门诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付。“两病”患者实行医疗机构定点管理，不设起付线，实行限额管理。一个年度内，符合规定的门诊用药费用统筹基金限额标准为40元/月（计480元/年），统筹基金支付比例定点医疗机构类别分别为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室60％；县级三、二、一级及市级二、一级和省级一级医疗机构55%；市级三级及省级三级非三甲、二级医疗机构50%。
对病情相对稳定的“两病”患者，经医生评估后，一次处方量可以延长至3个月，保障参保大学生门诊用药需求。
三、住院治疗及报销
（一）在国内医保定点医院住院（含校内非他人原因发生的意外伤害）
（1）在国内任何医保定点医院住院的参保学生，免备案，凭本人河南社保卡和身份证直接住院就医，出院结算时，由基本医保、大病保险按规定直接报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用，享受郑州同级别报销比例。
（2）参保学生未发卡在定点医疗住院的，可以开通本人河南电子社保卡办理就医手续，出院享受直接报销，或者先由本人垫付住院费用，治疗结束后，将相应资料报送郑州医保经办服务窗口进行手工报销。
（二）在国内非医保定点医院住院
如因危急病重等特殊原因未能在医保定点医院住院，选择非医保的正规医院急诊就医的，先由本人垫付住院费用，治疗结束后，可携带相应资料到郑州医保经办服务窗口按规定办理手工报销。
手工报销所需资料如下：
（1）身份证、社保卡原件及复印件各1份；
（2）住院发票原件；
（3）盖章的住院病历复印件；
（4）住院医疗费用总清单；
（5）医保经办机构要求提供的其他材料。
（三）住院医疗费用报销
根据所住医院类别，具体报销标准如下（仅作参考，报销费用以医院结算为准）：
类别 | 医疗机构等级 | 基本医疗保险待遇 | 大病保险待遇 | 累计最高支付限额 （元/年 ） |
起付标准（元） | 支付比例 | 最高支付限额 (元/年) | 支付比例 | 最高支付限额 (元/年) |
乡级 | 乡镇卫生院、社区卫生服务中心 | 150 | 150-1000元80% 1000元以上90% | 150000 | 1.1万元—10万元（含10万元）报销60%；10万元以上部分报销70%； | 400000 | 550000 |
县级 | 三级、二级、一级医疗机构 | 600 | 600-3000元65% 3000元以上75% |
市级 | 二级、一级医疗机构 | 600 | 600-3000元65% 3000元以上75% |
三级医疗机构 | 1200 | 2000-8000元55% 8000元以上65% |
省级 | 一级医疗机构 | 600 | 600-3000元65% 3000元以上75% |
三级非甲等、二级医疗机构 | 1200 | 1200-5000元60% 5000元以上70% |
三级甲等医疗机构 | 2000 | 2000-8000元55% 8000元以上65% |
14周岁以下（含14周岁）参保学生起付标准减半；其他参保学生年度内在市级三级医疗机构、省级二级及以上定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。在县级及以上中医类医疗机构住院，起付标准降低100元，使用中医药服务项目（含中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目）的，基本医保统筹基金支付比例提高5%。
参保学生住院分娩，符合优生优育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为顺产1000元、剖宫产2000元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
（四）重特大疾病住院
重特大疾病住院病种共33个。发生的医疗费用不设起付线，住院病种在限价标准内的医疗费用由基本医疗统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。该费用计入参保人员年度住院统筹基金最高支付限额。
四、其他有关问题
（一）按照省、市有关文件规定，郑州市医保中心按每生固定标准拨付给学校门诊医疗统筹基金。结合我校实际，门诊统筹基金的使用的原则为：坚持依托校内医疗卫生资源、坚持基本医疗保障、坚持基金统筹使用，严格控制医疗服务成本，提高服务质量和基金使用效率。
（二）在学校参保登记成功后，原户籍地的城乡居民医保不用参加，否则就是重复参保。按学制缴纳医保费的，上学期间至毕业都不要在家重复缴费，毕业之后再考虑医保的接续问题，全程享受大学生医保待遇。
（三）郑州市医保缴费和统筹基金使用按自然年度计算，即从每年的元月1日至12月31日。参保学生的报销待遇限当年使用，不予累计。
（四）关于低保和重度残疾减免待遇，被认定为资助医疗救助对象（例如特困、低保、脱贫享受政策等人）的大中专学生，可选择在医疗救助身份认定地参保。
具体认定由医保管理部门依据民政、农业农村和残联部门结果。
（五）正常参加职工医保的学生（如已参加过工作的研究生等），不要重复参加大学生医保。
（六）迁移户口至学校集体户的学生，请及时到保卫科督促落户，如未能及时落户，可能会因后期户口未落地造成无法在校正常参保，请慎重迁移（户口在省内外任何地方，迁移不迁移学校，都不影响参加大学生医保）。
（七）参保学生未按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为自动退出城乡居民基本医疗保险，停止基本医疗保险所有待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人全额承担；再次参加城乡居民基本医疗保险的，按新参保人员重新办理手续。
（八）大学生社保卡内无金额，是参保学生缴费及就医结算凭证，参保学生应妥善保管。
参保学生首次免费办理社保卡，在河南省范围内之前参加居民医疗、职工医疗等险种已经办理社保卡的人员，参加大学生医保后不再办理新卡，原社保卡已经关联至学校，可持原卡继续使用。使用过程中如需新办或者有遗失等，请参保个人自行按附件1新办、挂失、补办流程进行办理。
（九）毕业参保学生的医保续接
毕业后在郑州市就业，随用人单位参加郑州市职工医保的，享受职工医保待遇；灵活就业或自主创业的，以灵活就业人员身份参加职工医保，从参保缴费的次月享受待遇。毕业后未稳定就业的，毕业当年可继续享受当年的郑州市城乡居民医保待遇，次年可继续参加郑州市城乡居民医保。
在校期间连续参加大学生医保的，毕业后参加郑州市职工医保，缴费年限按照1年折6个月的标准，折算为郑州市职工医保缴费年限，与职工医保缴费年限累计计算。
（十）有下列情形之一的,就医所发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（1）在各级医疗机构发生的非基本医疗（含特需门诊、高等病房、医学美容等），及非国家医保用药目录内、自付自费等药品费用。
（2）因吸毒引起的费用和性病、艾滋病及与性病、艾滋病有关的费用。
（3）体育健身、养生保健、健康体检、公共卫生服务（如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等）的费用。
（4）各种医疗咨询费、健康预测费、商业医疗保险费、男女不孕不育治疗、避孕药品用具等费用。
（5）各种美容、矫形、减肥、纠正生理缺陷的费用。
（6）各种司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定（事故）、验伤及其他一切医学鉴定费用。
（7）斗殴、酗酒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚条例》等原因引起的费用。
（8）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的。
（9）装配假眼、假发、假肢、镶（补、美）牙等费用，以及助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗的费用。
（10）戒烟戒酒、食疗门诊等费用。
（11）因自杀、自残(精神病除外) 产生的医疗费用。
（12）在国外或港、澳、台地区治疗的。
（13）超过规定报销期限，失效、作废、自行涂改的医疗费用。
（14）其他相关医疗保险或者商业保险已经进行过报销的费用。
（15）国家、省、市医疗及医保主管部门规定不属于医保报销范围的费用。
（十一）参保学生及医保经办人员必须严格执行上级有关文件精神，如实提供相关材料，严禁徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假，严禁使用他人社保卡或者用本人社保卡为他人门诊。对采用隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗统筹基金的，以及就医过程中不服从医疗，无理取闹、干扰校医院正常工作秩序，将根据情节轻重追究相关责任，并通报所在学院及郑州市医保中心，构成违法犯罪的移交司法机关处理。
（十二）校医院医保门诊缴费时间：
龙湖校区为每周一至周日24小时服务；中原校区为每周一至周五上午8：00-12：00、下午2：30-6：00服务。另寒、暑假期间校内医保门诊及报销暂停。
（十三）以上内容，以国家、省、市以及学校相关文件及规定为准。遇有政策调整以执行文件为准。
附件1：社保卡新办、挂失、补办流程：
途径1：社保卡服务窗口（新办，挂失，补办，缴费，领取），本人持身份证原件到各社保分局办理（如需代办，需双方身份证原件），挂失补卡需支付卡工本费（需刷卡缴费），领取时间为：办理之日起10个工作日。如需加急办理，请携带加盖医院印章的住院证或住院押金票据（原件及复印件）。
途径2：支付宝（新办，挂失，补办，缴费，领取），登录支付宝-社保一社保卡服务一新卡申办（挂失、补办）一社保卡（补卡)缴费。
途径3：微信（挂失），关注微信公众号：“郑州市社保卡”社保卡服务一社保卡挂失
途径4：到与郑州医疗保障合作的银行（新办，挂失，补办，缴费，领取），本人持身份证原件办理，开通金融账户不能代办。
途径5：语音电话（挂失），郑州市内拨打24小时服务电话：12393（其他地市拨打请加拨区号0371）。
附件2：郑州市医保办事大厅地址和联系电话如下（仅作参考，以医保中心官方通知为准）：
分中心 | 地址及联系电话 |
郑州政务办事大厅 | 中原西路与长椿路交叉口往东北约20米3楼 0371-12393 |
新郑医保中心 | 中兴路和文化路交叉口东北角政务服务大厅 0371-62680151、62680150 |
校医院医保咨询电话：62506026
